Okręgowy Inspektorat Pracy w Poznaniu
ul. Marcelińska 90
  	                 60-324 Poznań

ZGŁOSZENIE 
DOTYCZĄCE KORZYSTANIA Z POMOCY TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO
1)	imię, nazwisko:
………………………………………..
2)	adres zamieszkania:
…………………..................................
…………………………………………
3)	adres e-mailowy lub numer faksu do kontaktu z Okręgowym Inspektoratem Pracy w Poznaniu
…………………………………………
4)	telefon kontaktowy do osoby mającej stały lub bezpośredni kontakt z Panem/Panią
………………………………………….
5)	legitymuje się Pan/Pani orzeczeniem o*/właściwe zaznaczyć/:
o	zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności (znaczny, umiarkowany, lekki),
lub
o	całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów, 

lub
o	niepełnosprawności, wydanym przed ukończeniem 16 roku życia

6)	przedmiot sprawy jaką Pan/Pani chce załatwić w PIP

…………………………………………………….
…………………………………………………….
7)	Metoda komunikowania się*/zaznaczyć właściwą/:
za pośrednictwem tłumacza posługującego się:
o	PJM (polski język migowy)
o	SJM (system językowo migowy)
o	SKOGN (sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych).

8)	Termin spotkania /data, godzina/

Propozycja Pani/Pana …………………………………………………………………..

Inne ustalenia  …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

WAŻNE
Jeżeli chce Pan/Pani skorzystać BEZPŁATNIE ze świadczenia tłumacza PJM, SJM lub SKOGN PROSZĘ ZABRAĆ ZE SOBĄ ORZECZENIE, o którym mowa w  pkt 5.

							…………………………………………
							data, podpis

ADNOTACJE URZĘDOWE:

o	Miejsce spotkania /adres, budynek, piętro, pokój/

…………………………………………………………………………………………………………………..

o	Ustalony termin spotkania

……………………………………………………………………………………………………………………

o	Usługę świadczyć będzie tłumacz ……………………………………………………………..
		imię, nazwisko
o	Inne

………………………………………………………………………………………………………………….